磷燒傷的基本知識：

磷有四種異構(gòu)體，即黃磷、紅磷、紫磷和黑磷，其中黃磷為劇毒物質(zhì)。一般地說，磷燒傷就是黃磷燒傷。

黃磷是臘樣半透明結(jié)晶體，初為無色（故又名白磷），遇光顏色變黃，比重為水的兩倍，熔點(diǎn)為44.20C,極不穩(wěn)定，易氧化。干燥的黃磷340C,在空氣中即可自燃，產(chǎn)生黃色火焰和濃厚白煙，散發(fā)出大蒜樣氣味，在暗視野中可見藍(lán)綠色熒光。黃磷是一種有毒的脂溶性物質(zhì)，不溶于水，當(dāng)與銅或鋰等金屬結(jié)合成暗灰色的鹽類后，即失去特性。

磷在工業(yè)生產(chǎn)中用途十分廣泛，如制造染料、火藥、火柴、農(nóng)藥殺蟲劑和制藥等。因此在化學(xué)燒傷中，磷燒傷僅次于酸、堿燒傷，能迅速被創(chuàng)面或粘膜吸收，進(jìn)入血液后，抑制細(xì)胞的氧化過程，引起肝、心、腎等實質(zhì)性臟器廣泛的脂肪變性。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，磷彈的應(yīng)用增多，如含磷的凝固汽油彈、手榴彈、炮彈、炸彈等，故磷燒傷的發(fā)生率在戰(zhàn)時也增多。

黃磷燒傷是一種嚴(yán)重的特殊燒傷，是熱力和化學(xué)的復(fù)合燒傷，不僅直接損傷皮膚和粘膜，并可因吸收而造成全身中毒內(nèi)臟損傷。目前，對無幾磷既沒有滿意的局部中和劑，也沒有有效的全身解毒藥，黃磷對人體毒性極大，0.5~1.0克黃磷即可致人死亡，即使燒傷面積不大（12%~15%），亦可因磷中毒而喪生。

損傷機(jī)制

黃磷燒傷后可由創(chuàng)面和粘膜吸收，引起肝、腎等主要臟器損傷，導(dǎo)致死亡。無機(jī)磷的致傷原因，在局部是熱和酸的復(fù)合傷。因磷暴露在空氣中自燃發(fā)生熱燒傷，形成五氧化二磷和三氧化二磷，對皮膚或粘膜有脫水、奪氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起皮膚化學(xué)燒傷，這也是創(chuàng)面損傷繼續(xù)加深的主要原因。黃磷是強(qiáng)烈的胞質(zhì)度，能迅速從創(chuàng)面和粘膜吸收，由血液帶至各臟器，引起損害及中毒；也可因磷蒸汽經(jīng)氣道粘膜吸收，引起中毒。

臨床表現(xiàn)

局部表現(xiàn)

磷燒傷實際上是熱與化學(xué)物質(zhì)的復(fù)合燒傷，因此損傷一般較深，有時可達(dá)骨骼。磷在空氣中燃燒時，能發(fā)出煙霧和大蒜樣的臭味（如果口腔與呼吸道沾染有磷時，亦有此現(xiàn)象），在黑暗的環(huán)境中能見到藍(lán)綠色的熒光。臨床上所見到的淺二度或深二度的創(chuàng)面呈棕褐色，在創(chuàng)面暴露下，三度磷燒傷呈黑色。

早期經(jīng)硫酸銅處理的三度磷燒傷，經(jīng)過包扎治療后，剛揭除敷料時創(chuàng)面為白色，暴露后呈藍(lán)黑色，3天后則完全變?yōu)榻购谏Ｕf明已侵入皮下各層組織的磷及其化合物雖早期用硫酸銅處理，亦難防止其繼續(xù)向深層侵入。目前唯一的辦法是早期手術(shù)切除。

全身表現(xiàn)

（1）頭痛、頭暈和全身乏力 無論創(chuàng)面大小，大部分患者均有頭痛，出現(xiàn)很早，一般在3~5天消失。有時可持續(xù)到創(chuàng)面愈合以后，甚至更久。

（2）肝區(qū)壓痛、黃疸和肝腫大 一般在在傷后2~4天出現(xiàn)黃疸，血清黃疸指數(shù)、膽紅素均升高，凡登白試驗為延遲為反應(yīng)。肝臟腫大可同時伴有肝區(qū)壓痛。

（3）呼吸道表現(xiàn) 磷化合物或煙霧，尤其是五氧化二磷和三氯化磷被吸入后，患者呼吸增快而短促，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息。聽診時呼吸音低遠(yuǎn)，伴有哮鳴音。輕者有慢性咳嗽，重者可發(fā)生肺水腫。

（4）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 多數(shù)患者有少尿、血紅蛋白尿及各種管型。中等面積即可發(fā)展成為急性腎功能不全。

（5）低鈣、高磷血癥 有時會出現(xiàn)鈣、磷比例倒置，死亡率極高。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長、ST段下降、心率慢或心率失常。

（6）精神和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 部分患者會出現(xiàn)幼稚型精神變化，少數(shù)患者會出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎。

治療措施

急救處理

由于磷及其化合物可以從創(chuàng)面或粘膜吸收，引起全身中毒，故不論磷燒

傷的面積大小都應(yīng)十分重視。基本原則是： 盡快阻止磷在創(chuàng)面上燃燒和迅速使病人離開現(xiàn)場清除創(chuàng)面上的磷顆粒。

具體步驟是：

（1）迅速撲滅火焰，滅火后立即把病人的衣服脫光，迅速離開現(xiàn)場。若現(xiàn)場有磷燒傷的煙霧，傷員和救護(hù)人員應(yīng)用浸濕冷水的毛巾或口罩掩護(hù)口鼻，使磷的化學(xué)反應(yīng)在濕口罩內(nèi)進(jìn)行，以防損傷呼吸道。

（2）用大量流動的冷水沖洗病人身上的黃磷顆粒，沖洗 水量應(yīng)充足，能將磷及其化合物沖掉；眼部受累應(yīng)優(yōu)先徹底沖洗。不要使用溫水，因磷的溶點(diǎn)低，溫水可使磷液化，而增加對人體的吸收。冷水可使磷變的堅實，使創(chuàng)面血液循環(huán)減慢，并使疼痛減輕。水不僅能阻止磷燃燒，還能使創(chuàng)面上的磷酸稀釋，從而將組織損傷降低到最小程度。采用稀釋的碳酸氫鈉溶液沖洗當(dāng)然更好，但在緊急狀況下很難得到大量的這種溶液。

（3）在轉(zhuǎn)送病人過程中，要將傷處浸于水內(nèi)，或用浸透冷水的敷料、棉被或毛毯嚴(yán)密包裹創(chuàng)面，以隔絕磷與空氣的接觸，防止其繼續(xù)燃燒。創(chuàng)面禁用油脂類藥物或敷料。在轉(zhuǎn)送病人途中，因隨時向包裹物上灑水，以防包裹物變干磷又重新燃燒。不要用敞篷車轉(zhuǎn)送病人，以免風(fēng)吹助燃。

創(chuàng)面處理

（1）局部用藥 早在一世紀(jì)前，已將硫酸銅溶液作為局部解毒藥治療黃磷燒傷。由于硫酸銅與磷顆粒表面其化學(xué)反應(yīng)，形成一層隔絕空氣不燃燒的黑色磷化銅薄膜，從而阻止磷燃燒，并有助于辨認(rèn)磷顆粒，而便于清除。對已浸入組織中的磷及其化合物，硫酸銅并無作用。一般用1%~2%硫酸銅溶液沖洗創(chuàng)面，至創(chuàng)面不再發(fā)生白煙，表示硫酸銅的用量與時間已夠，應(yīng)停止使用。因硫酸銅可從創(chuàng)面吸收，大量應(yīng)用后可發(fā)生中毒，引起溶血，尤其是用高濃度（5%）溶液時更易發(fā)生。

近年來，有人建議用5%碳酸氫鈉、3%硫酸銅和1%羥甲基纖維素的混懸液涂于創(chuàng)面，以防止單用硫酸銅時所致的銅中毒。北京積水潭醫(yī)院燒傷科應(yīng)用的外用硫酸銅混懸液配方是：4%硫酸銅溶液500ml、10%碳酸氫鈉、2%羥甲基纖維素和1%月桂硫酸鈉500ml。在沒有上述各種藥物時，最簡單的方法是在2%硫酸銅溶液中加入適量洗衣粉沖洗創(chuàng)面，然后再用清水洗凈。此后用鑷子將黑色磷化銅顆粒逐一清除。必要時，可在暗室中檢查，若有磷閃光物質(zhì)必將其徹底清除。移出的磷顆粒應(yīng)妥善處理，不要亂扔，以免造成工作人員和物品的損傷，甚至火災(zāi)。

磷顆粒清除后，再用大量等滲鹽水或清水沖洗，清除殘余的硫酸銅和磷燃燒的化合物，然后用5%碳酸氫鈉濕敷、中和磷酸，以減少其繼續(xù)對深部組織的損害。

創(chuàng)面清洗干凈后，一般用包扎療法，以免暴露時殘余磷與空氣接觸燃燒。包扎的內(nèi)層禁用任何油脂藥物，避免磷溶解在油脂中被吸收。如果必須應(yīng)用暴力療法，可先用浸透5%碳酸氫鈉溶液的紗布覆蓋創(chuàng)面，24小時后再暴露。

（2）切除焦痂 目前，對無機(jī)磷中毒尚沒有有效的全身解毒藥物，所以，黃磷燒傷引起的磷中毒可危及患者生命。如何減少磷吸收、防止磷中毒，是治療磷燒傷的關(guān)鍵。為減少磷及其化合物的吸收及防止其向深層破壞，對深度磷燒傷應(yīng)爭取早期切痂。只要情況允許就應(yīng)爭取立即進(jìn)行手術(shù)，徹底切除焦痂。手術(shù)中應(yīng)盡量把黃磷沾染的燒傷組織合能溶解黃磷的脂肪組織去除，這是防止致命性磷中毒的最有效方法。尤其對較大面積的黃磷燒傷患者，切痂時間要盡量早。切痂面積要足夠大，痂下變性組織要清除徹底，切痂后的創(chuàng)面要充分沖洗。整個肢體的磷燒傷，在切除焦痂時應(yīng)作深層組織檢查，若皮下組織或肌肉已呈黑色，應(yīng)廣泛切除。為了磷吸收中毒，必要時可行截肢。

全身治療

對無機(jī)磷中毒的治療，目前尚無有效的解毒劑，主要是促進(jìn)磷的排出和保護(hù)各臟器的功能。用血紅蛋白尿時，應(yīng)及早應(yīng)用甘露醇、山梨醇等溶質(zhì)性利尿劑或呋塞米、依他尼酸等利尿，使尿量維持在30~50/h，并堿化尿液。有呼吸困難或肺水腫時，應(yīng)及時作氣管切開，并應(yīng)用解除支氣管痙攣的藥物，如靜注氨茶堿、異丙腎上腺素霧化吸入等。吸入氧氣，必要時應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。定時檢查肝腎功能，測全血及血清磷、鈣及尿磷。靜注10%葡萄糖酸鈣20~40ml，每日2~3次，尤其是由低鈣血癥、高磷血癥時。磷燒傷后，應(yīng)適當(dāng)加大補(bǔ)液治療，注意保護(hù)肝腎功能，不要等待黃疸出現(xiàn)或出現(xiàn)肝腫大后才采取措施。

用藥安全

消防隊員在搶險救援中要注意預(yù)防黃磷中毒和燒傷，應(yīng)注意盡量搶占上風(fēng)水源，特別是在防毒面具缺少的情況下，在上風(fēng)方向進(jìn)行滅火能減少中毒的機(jī)會。磷燒傷后均應(yīng)注意保護(hù)內(nèi)臟功能，給予高糖、高熱量、高蛋白飲食，早期輸液量應(yīng)偏多，早給堿性藥，早給利尿藥，給予能量保劑應(yīng)用等。早期應(yīng)用鈣劑可避免發(fā)生磷中毒，已發(fā)生磷中毒者應(yīng)用鈣劑后，可緩解臨床癥狀，促進(jìn)磷的排泄，并促進(jìn)受傷臟器的恢復(fù)。