自2015年10月黨的十八屆五中全會以來，二孩政策一度成為社會的焦點(diǎn)話題。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，這兩個(gè)月來切切實(shí)實(shí)感受到了二孩政策的社會效應(yīng)：前來咨詢生二胎的人多了，取環(huán)的人數(shù)劇增，生殖醫(yī)學(xué)中心更是人頭攢動(dòng)！

面對這突如其來的“幸福”，有人歡欣鼓舞，積極“造人”；也有人憂心現(xiàn)實(shí)，糾結(jié)于“生與不生”。而在我們產(chǎn)科醫(yī)生看來，符合二孩政策并不等同于人人都適合生二孩。高齡產(chǎn)婦增多、瘢痕子宮再生育，將一定程度上增加妊娠合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生，繼而增加孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，出生率的增加，將對本已緊張的醫(yī)院醫(yī)療資源提出新的挑戰(zhàn)，尤其是婦產(chǎn)科和兒科將面臨更嚴(yán)峻的考驗(yàn)！

接下來，和大家談一談二胎生育的一些注意事項(xiàng)，希望大家二胎好孕。

一、孕期管理知多少

要生個(gè)健康的寶寶，準(zhǔn)媽媽們要如何備孕？孕期又要注意什么呢？

1、孕前準(zhǔn)備

首先是全面的身體檢查，了解有無基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心、肝、腎等疾病。

其次，要做有關(guān)生育方面的詳細(xì)的檢查，包括婦科了解子宮、附件有無病變，子宮是否曾經(jīng)動(dòng)過手術(shù)、月經(jīng)情況、卵巢功能、甲狀腺功能評估等。在臨床上，我們常遇到病人咨詢有子宮肌瘤能不能懷孕的問題。事實(shí)上，子宮肌瘤是婦女最常見的良性腫瘤（30歲以上婦女占20%），然而，有子宮肌瘤并非必需手術(shù)切除才能懷孕，更不代表不能懷孕！遇到此類問題需要詳細(xì)咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生再做決定。

最后，經(jīng)專科醫(yī)生評估后可以懷孕者，孕前3 個(gè)月開始口服葉酸0.4－0.8mg/天，直至妊娠3個(gè)月，可以減少胎兒神經(jīng)管缺陷的發(fā)生。

2、宮外孕與自然流產(chǎn)

我們怎么知道自己懷孕了呢？相信二胎媽媽都非常有經(jīng)驗(yàn)了，早孕主要通過停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、尿妊娠試驗(yàn)陽性、B超檢查確定是宮內(nèi)（外）懷孕得以明確。

當(dāng)驗(yàn)?zāi)蛑雷约簯言幸院螅芏鄿?zhǔn)媽媽又擔(dān)心會不會是宮外孕，又或者胎兒是否健康。在此提醒大家，有停經(jīng)、腹痛或異常陰道出血需要及時(shí)就醫(yī)，經(jīng)血HCG、B超檢查可幫助識別宮外孕。由于宮外孕破裂內(nèi)出血未及時(shí)就醫(yī)，以至失去搶救時(shí)機(jī)而喪命的時(shí)有發(fā)生。致命的宮外孕發(fā)生率約2%，因此，有腹痛及陰道出血癥狀的懷孕不容忽視。

除了宮外孕，自然流產(chǎn)也是人們常聽到的一種不正常的懷孕。育齡婦女中總的自然流產(chǎn)率約10~15%，若加上生化妊娠流產(chǎn)率可達(dá)40-50%。隨著孕婦年齡增長流產(chǎn)幾率增加，35歲時(shí)流產(chǎn)率達(dá)25%；40歲達(dá)35%；我們需要知道，早期自然流產(chǎn)相當(dāng)部分是胚胎質(zhì)量問題，屬于人類自然淘汰的一種方式。萬一遇到此種情況，可以把流產(chǎn)胚胎送基因檢查了解病因。也需要盡快從悲傷的泥淖中走出，為下一次懷孕作充分準(zhǔn)備。

3. 孕期管理

一次正常的懷孕需要從早孕期開始管理，必須按時(shí)產(chǎn)前檢查。11 -13＋周行B超和早期血清學(xué)篩查、20-24周三維超聲篩查、24-28周需行糖耐量試驗(yàn)。中國妊娠期糖尿病發(fā)生率為15-18%，應(yīng)重視孕期體重管理。到了晚孕期，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，自數(shù)胎動(dòng)，定期到醫(yī)院做胎心監(jiān)護(hù)。對早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們產(chǎn)檢醫(yī)生也需要加強(qiáng)管理。若孕婦年齡達(dá)到或超過35歲，胎兒染色體畸形的概率增加，建議作產(chǎn)前診斷。

在孕期檢查里，B超是安全又必不可少的一種手段。一般孕6-7周首次檢查，明確宮內(nèi)妊娠，確定孕周；孕11-13﹢周行B超早期篩查；孕20-24周中孕篩查胎兒結(jié)構(gòu)（三維B超）；孕30-32周B超評估胎兒生長發(fā)育及胎位；最后分娩前還需行最后一次B超評估。

一路過關(guān)斬將，終于到了晚孕期，很多孕婦會糾結(jié)于到底該陰道分娩還是剖宮產(chǎn)。第一胎陰道產(chǎn)者，再次生育陰道分娩成功率高！第一胎為擇期剖宮產(chǎn)分娩者，第二胎目前國內(nèi)相當(dāng)部分人仍選擇剖宮產(chǎn)，畢竟試產(chǎn)失敗面臨急診剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于計(jì)劃性二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。除非已經(jīng)自然臨產(chǎn)則陰道分娩的成功率增加。近年國內(nèi)業(yè)界已對一次剖宮產(chǎn)再次妊娠剖宮產(chǎn)的看法有所改觀。

    二、瘢痕子宮那些事兒

接著，我們談一談瘢痕子宮再生育風(fēng)險(xiǎn)評估及管理。不管是做過剖宮產(chǎn)，還是子宮肌瘤剔除、子宮畸形矯正手術(shù)的子宮，都稱之為瘢痕子宮。

1.瘢痕子宮再次生育發(fā)生前置胎盤的機(jī)率增加，有報(bào)導(dǎo)一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤機(jī)率由0.38%上升到0.63%。

2.胎盤植入概率同樣隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增加（1、2、3、4  / 3%、11%、40%、61%）。

3.而對于有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為中央性前置胎盤，胎盤植入在瘢痕上的情況可診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤，此類孕婦產(chǎn)時(shí)出血多，常常需大量輸血、甚至切除子宮止血。盡管在醫(yī)學(xué)科技相對發(fā)達(dá)的今天，兇險(xiǎn)性前置胎盤造成的產(chǎn)后大出血仍是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。

那么，兇險(xiǎn)性前置胎盤能早診斷、早處理嗎？答案是肯定的。早孕B超可判斷妊娠囊有無種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕上，若確定為瘢痕部位妊娠，建議在早孕期終止妊娠。而到了晚孕期，陰道B超可判斷有無前置胎盤、胎盤植入，必要時(shí)需行MRI協(xié)助診斷。如確定為中央性前置胎盤或胎盤植入，應(yīng)注意產(chǎn)前出血，醫(yī)生會充分準(zhǔn)備下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)。

4、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)：⑴上次剖宮產(chǎn)此次陰道分娩，子宮破裂的發(fā)生率約為1%。⑵子宮破裂相關(guān)因素包括：①再次妊娠的間隔時(shí)間：太短（＜6個(gè)月）或太長都不宜，建議間隔2年時(shí)間。②手術(shù)方式（上次手術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)更容易子宮破裂）。③胎兒大小（顯而易見，分娩巨大胎更容易發(fā)生子宮破裂）。④催產(chǎn)等。

瘢痕子宮生“二胎”能否順產(chǎn)取決于多方面因素：比如上次剖宮產(chǎn)原因是否存在？上次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式、愈合情況？這需要結(jié)合本次胎兒大小、有無妊娠合并癥或并發(fā)癥等綜合判斷。瘢痕破裂影響因素多，關(guān)鍵取決于瘢痕部位的彈性及所能承受的張力，薄的不一定會破，厚的也不一定不破裂。因此，B超測量子宮下段厚度意義不大。同時(shí)，我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腹腔鏡下壁間子宮肌瘤剔出術(shù)后的瘢痕子宮，這種情況發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于剖宮產(chǎn)瘢痕，不建議陰道試產(chǎn)。