近日，蘭大二院31天長(zhǎng)程使用ECMO搶救成功一例急性心肌梗死后巨大室間隔穿孔并心源性休克患者，并成功實(shí)施了外科手術(shù)。目前該患者為省內(nèi)清醒ECMO輔助最長(zhǎng)時(shí)間且自始至終一套ECMO耗材設(shè)備、一套IABP耗材，無(wú)墜積性肺炎以及下肢靜脈血栓形成，這充分體現(xiàn)了蘭大二院在重癥患者救治方面已具備了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

3月8日，蘭大二院胸痛中心接診一位急性心肌梗死后室間隔穿孔的患者，患者因心源性休克無(wú)法糾正轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）。患者入院時(shí)氣管插管輔助呼吸，多種血管活性藥物維持下患者仍四肢冰涼，無(wú)尿、血壓75/34mmHg，胸痛中心值班人員接診患者后開(kāi)通胸痛綠色通道，轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU負(fù)壓隔離病房，與體外循環(huán)科協(xié)作下床旁行ECMO植入術(shù)，同時(shí)行IABP、CRRT植入后患者尿量增多、血壓上升、生命體征平穩(wěn)。

由于患者急性心梗室間隔穿孔，入院診斷為急性心肌梗死后多室間隔穿孔，心力衰竭，Killip Ⅳ級(jí)，多器官功能障礙綜合征，呼吸衰竭，急性肝衰竭，急性腎衰竭，肺部感染，大劑量血管活性藥物維持血壓74/52mmHg，無(wú)尿。CCU聯(lián)合體外循環(huán)科床旁行ECMO及IABP等治療一月后患者拔除氣管插管，一般情況明顯改善，無(wú)感染及深靜脈血栓形成。

由于此患者在ECMO長(zhǎng)程輔助時(shí)長(zhǎng)達(dá)31天，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，就患者手術(shù)難度大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后停機(jī)困難等相關(guān)問(wèn)題院內(nèi)進(jìn)行多學(xué)科討論與會(huì)診。麻醉科主任王迎斌高度重視關(guān)注該患者，多次討論該患者病情進(jìn)展與預(yù)后相關(guān)問(wèn)題，認(rèn)為該患者急性心肌梗死合并室間隔肌部巨大室缺（30×24mm），室水平左向右分流，手術(shù)入路復(fù)雜，室間隔缺損修補(bǔ)及室壁瘤修補(bǔ)需要切除正常心室肌，可能造成左室收縮功能減低，術(shù)后可能引發(fā)左心衰竭。其次，巨大室間隔缺損，肺血增加，術(shù)后氧合可能無(wú)法維持。長(zhǎng)期ECMO、IABP，心梗抗凝治療后隨著轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)，停機(jī)后可能存在止血困難等問(wèn)題，并詳細(xì)制定圍術(shù)期麻醉、監(jiān)測(cè)、應(yīng)急計(jì)劃。同時(shí)，此ECMO長(zhǎng)程輔助危重癥心臟手術(shù)患者的麻醉也是科室首例，特此王迎斌委派心臟麻醉亞專(zhuān)科張雙銀主任醫(yī)師全程負(fù)責(zé)圍術(shù)期麻醉與管理，及心臟麻醉技術(shù)過(guò)硬的徐旭主治醫(yī)師輔助完成。

4月6日，全院多學(xué)科討論（MDT）考慮到病人貧血，低蛋白血癥、極度依賴(lài)ECMO及IABP輔助，以及目前心肌梗死后處于亞急性期（經(jīng)討論認(rèn)為此期行手術(shù)治療心肌應(yīng)激性高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高）。4月8日，因膜肺氧合功能出現(xiàn)問(wèn)題于下午16:00帶ECMO入手術(shù)室行急診手術(shù)。麻醉團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)精心準(zhǔn)備，平穩(wěn)麻醉同時(shí)使用經(jīng)食道超聲、Flotrac聯(lián)合左房測(cè)壓管監(jiān)測(cè)圍術(shù)期射血分?jǐn)?shù)、外周血管阻力及左心功能，為手術(shù)及監(jiān)測(cè)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)參考。心外科主任吳向陽(yáng)團(tuán)隊(duì)于體外循環(huán)下行室間隔缺損人造補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)+心肌橋松解術(shù)+室壁瘤修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入術(shù)。徐旭醫(yī)師針對(duì)圍術(shù)期細(xì)節(jié)與流程進(jìn)行精準(zhǔn)把控，復(fù)溫時(shí)，吸痰出現(xiàn)少量血性痰，考慮與短暫轉(zhuǎn)機(jī)前停ECMO后，肺血過(guò)多有關(guān)。嘗試脫離ECMO輔助，氧合呈下降趨勢(shì)，最低能到60%，經(jīng)手動(dòng)膨肺，加大PEEP，提高吸入氧濃度等措施后患者氧合好轉(zhuǎn)，順利脫離ECMO輔助。

經(jīng)過(guò)12小時(shí)的麻醉，患者在次日凌晨4:30安全返回心外科重癥監(jiān)護(hù)室接受進(jìn)一步治療，期間生命體征平穩(wěn)。上機(jī)第四天撤除CRRT，第六天撤除呼吸機(jī)，清醒ECMO26天。患者經(jīng)歷了肝衰竭、腎衰竭、感染、出血、血栓、兩次手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)，31天長(zhǎng)程ECMO，自始至終一套ECMO耗材設(shè)備，患者31天臥床無(wú)下肢靜脈血栓形成。現(xiàn)患者自主呼吸，神志清，心率血壓平穩(wěn)，氧合可，尿量滿意，內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)，進(jìn)一步康復(fù)治療中。

急性心肌梗死后室間隔穿孔是心肌梗死后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，唯一有效的治療辦法是室間隔修補(bǔ)或封堵，但急性期死亡率為100%。外科手術(shù)或封堵的最佳時(shí)機(jī)為心肌梗死后30天以后，然而極少有病人能堅(jiān)持到心梗后30天以后的手術(shù)時(shí)間。近年來(lái)，迅速發(fā)展的循環(huán)輔助裝置如：ECMO、IABP、IMPELLA等對(duì)這些患者渡過(guò)危險(xiǎn)期、等待手術(shù)提供了機(jī)會(huì)。

蘭大二院心血管內(nèi)、外科、ECMO、麻醉科團(tuán)隊(duì)積極配合，對(duì)這一心梗后巨大室間隔穿孔（直經(jīng)達(dá)30mm）的危重患者實(shí)施長(zhǎng)達(dá)31天的ECOM輔助支持，其中26天的清醒ECMO輔助。心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）副主任林欣常說(shuō)：“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，贏得了時(shí)間，就等于贏得了一份生的希望”。在一場(chǎng)場(chǎng)生命和時(shí)間的賽跑中，CCU醫(yī)護(hù)人沒(méi)有畏懼、沒(méi)有膽怯、沒(méi)有絲毫退縮，為救治每一位危重患者全力以赴。

蘭大二院胸痛中心成立以來(lái)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，由醫(yī)務(wù)處和心血管內(nèi)科牽頭，緊急醫(yī)療救援中心、急救中心、心導(dǎo)管室、CCU、放射科、檢驗(yàn)科、多家基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等共同協(xié)作開(kāi)展胸痛中心建設(shè)工作。在胸痛中心委員會(huì)的指導(dǎo)下，胸痛中心建章立制、制作標(biāo)準(zhǔn)流程，為胸痛中心創(chuàng)建工作的實(shí)施提供有力的保障，促進(jìn)胸痛中心質(zhì)量管理規(guī)范化、流程化、科學(xué)化、精細(xì)化，為患者的生命安全保健護(hù)航。

此例ECMO長(zhǎng)程輔助患者麻醉處理也為蘭大二院麻醉科ECMO輔助患者下心臟病人的麻醉積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了多學(xué)科合作與交流。作為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院手術(shù)中心，麻醉科有義務(wù)和能力承擔(dān)更多危重患者的醫(yī)療救治任務(wù)。