慢性放射性皮膚損傷是由急性放射性皮膚損傷遷延而來(lái)或長(zhǎng)期接受各種小劑量電離輻射 (主要是X射線、β射線、γ射線)以及放射性同位素照射引起的皮膚損害。
隨著放射線應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷及治療的不斷普及，患者與醫(yī)務(wù)工作者接觸放射線的機(jī)會(huì)不斷增加，因此本病有增加趨勢(shì)。最常見(jiàn)的兩大發(fā)病因素為：職業(yè)性因素與醫(yī)源性因素。
職業(yè)性因素：放射科或放療科以及介入科醫(yī)師；從事核工業(yè)工作者。
醫(yī)源性因素：惡性腫瘤術(shù)后配合放療患者、良性腫瘤（如血管瘤）同位素治療者、瘢痕疙瘩術(shù)后淺層X線照射或同位素治療者。
慢性放射性皮膚損傷最常見(jiàn)兩種表現(xiàn)形式：
慢性放射皮炎：
表現(xiàn)為皮膚干燥萎縮，皮脂腺及汗腺分泌減少，甚至皸裂或呈蒜皮樣裂開(kāi)，或硬結(jié)性水腫，毛發(fā)脫落永不再生。甲皺襞微循環(huán)改變，指甲晦暗、變脆、粗糙、失去光澤，并出現(xiàn)裂紋，甚至脫落。皮膚色素沉著或脫失，皮下血管或毛細(xì)血管擴(kuò)張。
慢性放射性潰瘍：放射性皮膚潰瘍多發(fā)生于放射敏感的皮膚區(qū)域，如會(huì)陰部、腋下、頸部等皮膚皺折處，可能是由于此處皮膚較薄，汗腺和皮脂腺分泌較為活躍的特點(diǎn)從而使損傷更易發(fā)生。
放射性潰瘍不同于其他皮膚潰瘍：放射性皮膚損傷較難愈合，此類損傷不同于一般燒傷或潰瘍。射線不僅僅造成皮膚損害，而且透過(guò)皮膚引起深部組織的損傷。射線直接作用于皮膚及其深部組織細(xì)胞，發(fā)生漸進(jìn)性退變和壞死，而且遷延時(shí)間長(zhǎng)，最終形成廣泛纖維化，同時(shí)造成微血管和小血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，產(chǎn)生內(nèi)膜炎，引起血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄、閉塞或血栓形成，使局部組織缺血缺氧，加重組織損傷。這類病變呈進(jìn)行性、不可逆性發(fā)展，一旦形成潰瘍，則很難自行愈合。放射性皮膚損傷嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 給病人帶來(lái)極大的痛苦,此外，用60Co γ射線、深部X射線和加速器的電子束治療時(shí)，其能量高、穿透性強(qiáng)，損害常波及肌肉、肌腱、骨骼和多處深部臟器，故此類損傷又是一種復(fù)合性多組織器官的損傷。潰瘍面易遭受細(xì)菌感染，加重組織壞死，使?jié)兠娌粩鄶U(kuò)大加深，可造成大片肌肉壞死、骨髓炎或骨壞死等。潰瘍基底常呈潛行性，竇腔不規(guī)則，外觀污穢，往往很少或無(wú)肉芽生長(zhǎng)，滲出物較多，潰瘍四周往往為堅(jiān)硬似皮革狀的纖維化區(qū)域。
放射性潰瘍惡變：
慢性放射性皮膚損傷的難治性及復(fù)雜性：
放射性皮膚的損傷的病理改變主要是血管損傷和微循環(huán)障礙，造成血管通透性的改變。由于放射線直接作用于皮膚細(xì)胞使受照組織的細(xì)胞內(nèi)各種酶和染色體的功能及形態(tài)都受到潛在性及永久性的損傷，導(dǎo)致受照局部的血管內(nèi)膜發(fā)生炎性變化，管壁增厚，管腔狹窄甚至閉塞，引起局部完全性或不完全性缺血及廣泛纖維化，出現(xiàn)血供障礙，從而愈合能力差，而血管變化又可以引起劇烈的疼痛，因此，一旦形成放射性潰瘍，是難以用傳統(tǒng)的方法治愈的，因而產(chǎn)生新的治療難題。
皮膚軟組織受放射線損傷后，局部再生修復(fù)能力差，一旦發(fā)生潰瘍很難自愈，若合并感染遷延不愈。而長(zhǎng)期的創(chuàng)面不愈、大量蛋白丟失，又可使病人的全身情況較差，出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。放射性潰瘍?nèi)缜忠u到周?chē)窠?jīng)，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛或神經(jīng)受損影響肢體活動(dòng)。潰瘍?nèi)羟旨按笱埽稍斐裳芷屏殉鲅⑽＜吧?span lang="EN-US">
頸部多見(jiàn)于頭頸部、胸部腫瘤放療所致。該部位放射性潰瘍特點(diǎn)有：(1)累及器官多，嚴(yán)重者可引起呼吸、吞咽困難，甚至侵及頸動(dòng)、靜脈，造成破裂大出血;(2)病變局部組織粘連、纖維化嚴(yán)重，解剖層次不清，極易損傷重要血管、神經(jīng)、氣管等組織器官，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[18]。手術(shù)時(shí)可采用姑息性清創(chuàng)，利用胸大肌、背闊肌、斜方肌肌皮瓣和胸肩峰皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面。胸大肌肌皮瓣因其優(yōu)點(diǎn)眾多而常被采用，效果滿意。
手術(shù)治療
對(duì)于局部皮膚放射損傷，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多主張采取局部擴(kuò)大切除，以組織移植修復(fù)的手術(shù)來(lái)治療皮膚嚴(yán)重放射損傷。
（1）手術(shù)指征：①各部位的急、慢性Ⅲ度損傷、壞死和潰瘍超過(guò)3cm者；②功能部位（如手）的急、慢性Ⅱ度損傷，早期手術(shù)可防止關(guān)節(jié)畸形，以保證功能的恢復(fù)；③慢性期、慢性皮炎的潰瘍與瘢痕；④發(fā)生癌變者。
（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：根據(jù)受照射劑量，判斷可能損傷深度，壞死、潰瘍的境界基本清楚即可采取手術(shù)治療。一般在傷后1~2個(gè)月（即反應(yīng)期達(dá)高峰后）。
（3）切除范圍和深度：盡量將照射區(qū)域中損傷的組織全部切除，以1次徹底切除為好。一般切除范圍應(yīng)超過(guò)損傷邊緣0.5~1cm，否則損傷組織邊緣供血不足，使移植的皮片或皮瓣與創(chuàng)緣愈合不良而發(fā)生手術(shù)后裂開(kāi)等并發(fā)癥，影響皮瓣成活及傷口愈合。切除深度應(yīng)包括所有受照射后壞死、變性組織，對(duì)瘢痕或潰瘍組織應(yīng)做徹底擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，使創(chuàng)底和創(chuàng)緣組織柔軟，富有血供的正常組織。
（4）切除后創(chuàng)面的修復(fù)：損傷區(qū)及潰瘍切除后，大多數(shù)創(chuàng)面都不能直接合攏縫合，常常需要采用皮膚組織移植的方法來(lái)修復(fù)。可根據(jù)損傷深淺、創(chuàng)面大小及患者的全身情況等合理選擇最佳方法來(lái)修復(fù)缺損區(qū)。目前的修復(fù)組織有皮片、皮瓣、帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣和大網(wǎng)膜等。
（5）有關(guān)截肢（指或趾）問(wèn)題：肢體大劑量照射后嚴(yán)重放射損傷或發(fā)生惡變時(shí)，應(yīng)考慮截肢（指或趾）手術(shù)。有人主張無(wú)論哪種射線，局部照射劑量＞100Gy時(shí)，以早期做截肢術(shù)為妥。截肢時(shí)，應(yīng)注意判斷損傷范圍，截除平面應(yīng)超過(guò)損傷邊緣3~
慢性放射性皮膚損傷具有潛在性、進(jìn)行性以及反復(fù)性損害的特征, 所以其預(yù)防顯得尤為重要。放射性皮膚癌 應(yīng)以 預(yù) 防為主。從事放射線 工作人員應(yīng)嚴(yán) 格遵守操作規(guī)程 加強(qiáng) 防護(hù)措施,對(duì)長(zhǎng)期 接觸射線或放 射性物質(zhì)人員應(yīng) 定期觀 察和隨診。對(duì) 良性疾患采用 放射治療要嚴(yán)格掌 握適應(yīng) 癥,合理設(shè) 計(jì)照射方法,制 定出正確的照射劑量。國(guó)外 已報(bào) 道很多 因美 容放療致癌的資料,國(guó)內(nèi)也有類 似教訓(xùn),應(yīng) 引以 為戒。對(duì) 已有慢性 放射性皮膚 損傷 的患 者應(yīng) 定期 隨訪,積極采 取正確 的治療措 施,防止遭受 物理 性和化 學(xué)性 的刺激 而加 重?fù)p傷,對(duì) 已有 潰瘍病例 應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療。由于放射性皮膚癌多屬高 分化鱗狀細(xì)胞癌或基 底細(xì) 胞癌,加之 損傷局 部 纖維 化 明顯,增生的血管,淋巴管栓塞,一定程度上限制 了癌組 織的擴(kuò)散和 遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。因此,早期診 斷、早期 治療 后,預(yù) 后是 良好 的。外科 手術(shù)是 治療 此類癌腫的較 理想方法 。
嚴(yán)格掌握放射劑量、分割劑量、減少放射重疊區(qū)域、加強(qiáng)放射防護(hù)對(duì)于預(yù)防放療后的并發(fā)癥起到一定作用，但因?yàn)椴煌颊邔?duì)放射線敏感性的不同，使得劑量的大小很難控制。有學(xué)者提出在術(shù)中接受照射可繞開(kāi)皮膚及皮下組織，從而預(yù)防放射性皮膚損傷。改進(jìn)放療技術(shù)，選擇適宜種類和能量的照射源，使放射的最高劑量出現(xiàn)在病灶處而盡量減少正常組織的受照射量。對(duì)于不同的患者要制定個(gè)體化的放射治療方案。對(duì)于慢性的皮膚纖維化，需要防止皮膚的破潰及感染。理療、按摩、主動(dòng)及被動(dòng)的功能練習(xí)等并不能控制放射纖維化的發(fā)生及發(fā)展，但對(duì)保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及防止攣縮等方面有積極作用。有放療病史的患者，應(yīng)定期到專科門(mén)診復(fù)查，以防漏診、誤診，并做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療
（1）對(duì)放射源要嚴(yán)格管理、妥善保管和定期檢查。
（2）從事放射線工作者應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
（3）普及放射性核素知識(shí)，使用人員一定要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。
（4）在使用X線機(jī)、熒光屏下探查異物和骨折復(fù)位固定時(shí)，工作人員的手要避免長(zhǎng)時(shí)間直接暴露在X線照射下操作，一定要戴鉛手套。
（5）良性疾患放療時(shí)，應(yīng)該考慮電離輻射的晚期效應(yīng)，慎重權(quán)衡其利害關(guān)系。
（6）腫瘤放療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確掌握治療劑量，應(yīng)避免照射劑量過(guò)大。病變廣泛者，應(yīng)分期分批照射治療。
（7）從事放射性物質(zhì)和儀器的生產(chǎn)、維修和使用人員應(yīng)定期體檢，發(fā)現(xiàn)有病變傾向者應(yīng)及時(shí)休息，對(duì)病情較重者應(yīng)考慮調(diào)換工作。
（8）發(fā)生核意外事故時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理，以防止進(jìn)一步加重病情。洗消和保護(hù)皮膚創(chuàng)面后，迅速輸送醫(yī)院治療。
皮膚是輻射中度敏感組織之一。一般將皮膚的輻射損傷效應(yīng)分為急性期效應(yīng)
(6個(gè)月以內(nèi))和遠(yuǎn)期效應(yīng)(6個(gè)月以上)閉。急性期效應(yīng)的早期改變是由毛細(xì)血管的通透性增加引起，隨后是因表皮基底細(xì)胞的破壞并繼發(fā)炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)激活所至。受不同劑量照射后皮膚區(qū)還可以發(fā)生照射區(qū)重上皮化甚至所有的基底細(xì)胞死亡，小血管血栓形成，血管收縮，從而引起干性脫皮和濕性脫皮。遠(yuǎn)期效應(yīng)則主要包括色素改變，皮膚和皮下組織纖維化，毛細(xì)血管擴(kuò)張，附屬腺體的破壞，還可以出現(xiàn)明顯的壞死或癌變。大量研究表明，輻射對(duì)傷口的愈合影響的可能機(jī)理為閉:1.照射后傷口局部炎癥反應(yīng)減弱，尤其是單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞滲出減少，對(duì)傷口愈合的啟動(dòng)和發(fā)展不利;
2.射線直接和間接損傷傷口周?chē)慕M織細(xì)胞特別是低分化的間充質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等，使其遷移、增殖、分化和分泌受到影響，I、nl型膠原mNRA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成受抑制，傷口收縮受到影響;.
3射線影響肉芽組織中毛細(xì)血管網(wǎng)的生成，使新生組織營(yíng)養(yǎng)不良;4.射線損傷受照區(qū)血管結(jié)構(gòu)引起傷口周?chē)暗撞拷M織血液循環(huán)障礙。不但使傷口局部營(yíng)養(yǎng)不良，還大大減少了調(diào)節(jié)傷口愈合過(guò)程的血源成分的來(lái)源。另外，受照射區(qū)末梢神經(jīng)變性，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙以及射線損傷影響全身情況致外周血中白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少等可能也是導(dǎo)致放射損傷傷口愈合延遲的部分原因。