糖尿病一科患者教育

系列1——認(rèn)識(shí)糖尿病

蘭大二院糖尿病一科   2014年9月17日

講    者：高麗麗

       專家答疑：陳愛榮

大家知道，2型糖尿病被稱為“富貴病”，可又有人說糖尿病是“貧困病”。其實(shí)說2型糖尿病是“富貴病”或是“貧困病”，都只反映了糖尿病發(fā)病機(jī)制的一個(gè)方面，而從自我保健意識(shí)、飲食結(jié)構(gòu)或生活方式的角度看，糖尿病更是一種“無知病”。 本次課我們從以下幾個(gè)方面分別來看 第一，糖尿病簡(jiǎn)介及相關(guān)你檢查 。第二，糖尿病的現(xiàn)狀況 。第三，糖尿病的治療 。

糖尿病發(fā)生的機(jī)制不同，可分為1型、2型、妊娠糖尿病和特殊類型的糖尿病，其中95%的人都屬于2型糖尿病。

我們知道糖尿病典型癥狀是“三多一少”：包括多飲、多尿、多食和體重減少。 其他癥狀還有： 容易疲勞、視力模糊、皮膚發(fā)癢、傷口容易發(fā)炎經(jīng)久不愈、手腳麻癢等。 但事實(shí)上，絕大部分2型糖尿病患者在起病之初，三多一少的癥狀并不明顯，甚至一樣都沒有。

糖尿病常見的慢性并發(fā)癥：

糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國(guó)內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴(yán)重視力喪失。

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達(dá)60%～90%。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙诎Y狀以感覺障礙為主，呈對(duì)稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見，感覺異常有麻木、蟻?zhàn)摺⑾x爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，有穿襪子與戴手套樣感覺。

“中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病，糖尿病病友并發(fā)冠心病比一般人高2～3倍。

糖尿病的重要檢查：糖化血紅蛋白、尿腎功、感覺閾值。除了血糖可以反映體內(nèi)的血糖水平，還有一個(gè)重要的指標(biāo)就是糖化血紅蛋白，它可以反映2-3個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)價(jià)血糖控制的“金指標(biāo)”。糖化血紅蛋白為什么可以反映2-3個(gè)月的平均血糖水平呢？因?yàn)檠呛脱t蛋白結(jié)合生成糖化血紅蛋白（HbA1C） ，是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以能反映2～3個(gè)月血糖平均水平。因此糖化血紅蛋白應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，控制目標(biāo)位小于7%。糖化血紅蛋白每下降1%可以使糖尿病相關(guān)死亡率降低21%，總死亡率下降14%，心肌梗死發(fā)生率下降14%，中風(fēng)的發(fā)生率下降12%。

尿腎功檢測(cè)，即尿微量白蛋白檢測(cè)，微量白蛋白尿是指在尿中出現(xiàn)微量白蛋白。白蛋白是一種血液中的正常蛋白質(zhì)，但在生理?xiàng)l件下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白，它反映腎臟異常滲漏蛋白質(zhì)，尿微量白蛋白的增高多見于糖尿病腎病、高血壓、妊娠子癇前期，是腎損傷的早期敏感指標(biāo)。出現(xiàn)微量白蛋白尿的2型糖尿病患者具有發(fā)展為嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，一旦由微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，腎功能的進(jìn)一步降低將是不可避免的。因此，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的微量白蛋白尿篩查是必要的，以盡早決定適當(dāng)?shù)闹委煷胧┮詼p緩這一進(jìn)行性發(fā)展過程。因此普通人：每年測(cè)一次，糖尿病患者和尿微量蛋白增高的患者：3個(gè)月測(cè)試一次對(duì)于腎病的預(yù)防及早期治療都可以起到積極作用。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN)：指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和或體征

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、明確的糖尿病病史 

2、在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變

3、臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符

4、以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN

a、溫度覺異常； b、尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失

c、振動(dòng)  覺異常；d、踝反射消失

e、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢

f、排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）

數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢查儀是一款目前最先進(jìn)的定量檢查人體體表各部位震動(dòng)感覺臨界點(diǎn)的醫(yī)用儀器。臨床上主要用于神經(jīng)損害類疾病（糖尿病、神經(jīng)中毒性疾病、神經(jīng)炎、男女神經(jīng)性性功能疾病等）引起的感覺異常的早期診斷尤其在糖尿病神經(jīng)病變量化評(píng)估，糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；深感覺障礙診斷；感覺神經(jīng)的前后變化和進(jìn)展評(píng)估方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)為臨床提供了一種快捷、經(jīng)濟(jì)和準(zhǔn)確的糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)早期篩查方法。

糖尿病的現(xiàn)狀：近30年來，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。最近10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。 從1993年開始，每年糖尿病的發(fā)病人數(shù)都在增加，到2008年，15年間發(fā)病人數(shù)上漲7倍多。 按照最近的調(diào)查結(jié)果估計(jì)，我國(guó)農(nóng)村糖尿病病友有4310萬，城市糖尿病病友有4930萬 。這個(gè)數(shù)字又比2008年上漲6.5倍！ 我國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。 其實(shí)不僅僅是我們國(guó)家，全球糖尿病病人的數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)，20世紀(jì)90年代全球有糖尿病病人1億人，2007年這個(gè)數(shù)字上升到2.46億，預(yù)計(jì)到2025年，全球糖尿病病人的數(shù)量將達(dá)到3.8億！自1980年我國(guó)開展第一次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查至今，我國(guó)糖尿病患病率已由當(dāng)時(shí)的不足1%增加到10%左右，成為繼心腦血管病、腫瘤之后的第三大嚴(yán)重威脅人們健康的慢性病。糖尿病患病率日趨增高，并發(fā)癥發(fā)生率高，因其沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨大的精神壓力，也給個(gè)人和社會(huì)帶來重大影響。

雖然限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，需要終身治療。但是您不必?fù)?dān)心，糖尿病是可以預(yù)防和控制的。通過“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血脂血壓等方面的代謝控制，您完全可以控制糖尿病，避免急性并發(fā)癥，預(yù)防慢性并發(fā)癥，使您與正常人一樣擁有美好的生活。

糖尿病的綜合治療：糖尿病治療有五駕馬車，其中糖尿病教育是五匹馬中的引路之馬，監(jiān)測(cè)是辨路之馬，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療則是拉車之馬。

糖尿病教育是糖尿病綜合管理的核心，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的指南中均要求對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育管理，可見糖尿病教育的重要性。 積極的糖尿病教育可幫助您獲得科學(xué)的健康知識(shí)，轉(zhuǎn)變不良的生活方式，提高自我管理糖尿病的能力，包括學(xué)會(huì)科學(xué)飲食與運(yùn)動(dòng)、正確監(jiān)測(cè)血糖、規(guī)范注射胰島素、足部護(hù)理等。科學(xué)防治糖尿病的原則是：早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)、早獲益。

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要手段之一，能夠有效地監(jiān)控您的病情變化和治療效果，以利于及時(shí)為您調(diào)整治療方案，從而有效地延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增強(qiáng)您戰(zhàn)勝疾病的信心。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等。 1.作為糖尿病病友，您應(yīng)該了解長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)是糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白是臨床醫(yī)生決定是否需要更換您的治療方案的重要依據(jù)，其正常值為4%～6%，控制目標(biāo)為小于6.5%。糖化血紅蛋白反映您在抽血前2～3個(gè)月的平均血糖水平。但糖化血紅蛋白不能代替日常的血糖監(jiān)測(cè)，因?yàn)檠潜O(jiān)測(cè)是用來指導(dǎo)調(diào)整日常治療方案的，而糖化血紅蛋白不能反映即時(shí)的血糖水平。2.血糖的自我監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)您的血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是檢查您是否存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。 指尖毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)是最理想的方法，控制目標(biāo)為空腹4.4～6.1mmol/L非空腹4.4～6.1mmol/L。 有一些研究證據(jù)顯示，自我血糖監(jiān)測(cè)有利于改善血糖控制。 若您的血糖控制較差或病情危重時(shí)，則應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4～7次，直到病情穩(wěn)定、血糖得到控制為止；當(dāng)您的病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)，則可每周監(jiān)測(cè)1～2天，每天4～7次。 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前-餐后2h-睡前-夜間-平時(shí)-運(yùn)動(dòng)-其他情況（如，嘗試新的飲食、不能規(guī)律進(jìn)餐、情緒波動(dòng)、自我感覺不適等）。3.如果受條件所限不能進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)，那么也可以進(jìn)行尿糖的自我監(jiān)測(cè)。

無論您患有哪型糖尿病，飲食和營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分之一，是所有治療的基礎(chǔ)，是整個(gè)糖尿病自然病程中任何階段的預(yù)防和控制所不可缺少的措施。

有些2型糖尿病病友，如能早期診斷，病情輕微者僅通過飲食和運(yùn)動(dòng)即可取得顯著療效。

反之，若對(duì)飲食和營(yíng)養(yǎng)治療不予以足夠的重視，您的糖尿病就不可能得到理想的控制。

不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。 營(yíng)養(yǎng)治療的原則：合理控制總熱量攝入；平衡膳食，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡；稱重飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐。

規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)對(duì)每個(gè)人都非常重要，但對(duì)于患有糖尿病的病友來說，體育運(yùn)動(dòng)對(duì)于您疾病的管理具有更加重要的意義。 運(yùn)動(dòng)可以增加胰島素的敏感性、改善血糖控制、有利于減輕體重、減少心血管疾病的危險(xiǎn)，還有助于減肥和增進(jìn)您的心理健康。有研究標(biāo)明，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12～14年的糖尿病病友死亡率顯著降低。

運(yùn)動(dòng)適應(yīng)征：病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病；體重超重的2型糖尿病；穩(wěn)定的1型糖尿病；穩(wěn)定期的妊娠糖尿病。

運(yùn)動(dòng)方式：可以根據(jù)您的年齡、身體情況、愛好和環(huán)境條件等選擇中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。 低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)包括：購(gòu)物、散步、做操、太極拳、氣功等； 中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)等；強(qiáng)度較高的運(yùn)動(dòng)包括：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡等。

運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間：每周至少150分鐘，分5天進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 糖尿病病友運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)保持心率(次/分鐘) =170—年齡 運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：

應(yīng)從您吃第一口飯算起，在飯后1小時(shí)左右開始運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榇藭r(shí)血糖較高，運(yùn)動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖。請(qǐng)您切記：千萬不要空腹做運(yùn)動(dòng)。其他：您選擇的運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定，如每次都是在晚餐后做運(yùn)動(dòng)，或是在早餐后做運(yùn)動(dòng)，以利于血糖控制穩(wěn)定；此外，切忌運(yùn)動(dòng)量忽大忽小，以免造成血糖明顯波動(dòng)。適合糖友的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有很多，要根據(jù)自己的身體情況選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。但不管選擇哪項(xiàng)運(yùn)動(dòng)都要牢記運(yùn)動(dòng)的總原則，那就是循序漸進(jìn)、量力而行和持之以恒。

藥物治療是降糖的重要武器，當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能控制血糖時(shí)，就需要藥物來幫助了。

經(jīng)過上述五駕馬車的治療和自我情緒調(diào)整，糖尿病患者的血糖應(yīng)達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)呢？

糖尿病的控制目標(biāo) 糖化血紅蛋白＞7.5%，或空腹血糖＞7.0mmol/L，或餐后血糖＞10.0mmol/L 都屬于沒有控制好，需要加強(qiáng)管理。

尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。