在這方面美國(guó)積累的資料和數(shù)據(jù)比較多，所以大多數(shù)的文獻(xiàn)資料和最權(quán)威的臨床指南還是來(lái)自于美國(guó)。在過(guò)去幾年里，國(guó)內(nèi)的同行開始比較多的關(guān)注這件事情，而且有 些醫(yī)院也開始嘗試允許上次剖宮產(chǎn)的孕婦陰道分娩了。因?yàn)樽龅蒙伲蜁?huì)有很多的困惑和不同的看法，為了解決大家的困惑，就大家關(guān)心和擔(dān)心的問(wèn)題一并回答如下。
名詞解釋
TOLAC（Trial Of Labor AfterC section）：剖宮產(chǎn)術(shù)后試產(chǎn)
VBAC（Vaginal Birth After C section）：剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩
TOLAC和VBAC雖然指的是同一件事情，但還是有區(qū)別的，一般認(rèn)為TOLAC指的是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的嘗試，如果成功了就是VBAC。但是國(guó)內(nèi)多數(shù)人還是用VBAC來(lái)統(tǒng)稱這件事。
子宮下段切口厚度： 這指的是超聲測(cè)量的子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位的肌層厚度，有專家認(rèn)為這個(gè)厚度與陰道試產(chǎn)時(shí)子宮下段的破裂有關(guān)，子宮下段切口厚度越薄，試產(chǎn)時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn) 越大。但是多數(shù)專家認(rèn)為目前沒有大家可以普遍接受的cut-off值來(lái)預(yù)測(cè)子宮破裂，而且測(cè)量方法不同，得到的數(shù)值差異很大。我本人的態(tài)度是不推薦，不反 對(duì)，如果要測(cè)量的話，cut-off值可以定為3mm。
美國(guó)VBAC指南解讀
根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一般來(lái)講VBAC成功率為60-80%，有剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)時(shí)，子宮破裂率為0.7-0.9%。子宮破裂的概率與兩次妊娠之間的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)系，如果兩次妊娠的時(shí)間（剖宮產(chǎn)到再次懷孕的時(shí)間）在6個(gè)月之內(nèi)，去嘗試VBAC的話，子宮破裂的概率為2.7%，如果超過(guò)6個(gè)月以上，嘗試VBAC發(fā)生子宮破裂的概率為0.9%。
關(guān)于剖宮產(chǎn)后多久以后懷孕可以考慮VBAC，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生會(huì)說(shuō)最好是18-24個(gè)月，其實(shí)這是個(gè)誤讀。如果去仔細(xì)閱讀英文文獻(xiàn)原文的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這18-24個(gè)月指的是兩次分娩的時(shí)間間隔（Interdelivery Interval），不是兩次妊娠的時(shí)間間隔（Interpregnancy Interval），要在InterdeliveryInterval的基礎(chǔ)上減去9個(gè)月的懷孕時(shí)間才是Interpregnancy Interval，也就意味著剖宮產(chǎn)后9-15個(gè)月懷孕的人都符合VBAC的條件。
當(dāng)然，對(duì)于不急著再次懷孕的女性來(lái)說(shuō)，等待18-24個(gè)月也沒有問(wèn)題。但是對(duì)于年齡偏大想早點(diǎn)再次懷孕的女性，以及已經(jīng)再次懷孕的女性，如果是剖宮產(chǎn)后9-15個(gè)月懷孕的，是應(yīng)該允許其考慮VBAC的。
VBAC的適應(yīng)證和禁忌證我就不贅述了，在看門診時(shí)醫(yī)生會(huì)和你討論的。
剖宮產(chǎn)距離再次懷孕的時(shí)間與自發(fā)性子宮破裂
這方面的數(shù)據(jù)比較少，來(lái)自ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）指南的數(shù)據(jù)提示，在擬行選擇性再次剖宮產(chǎn)的孕婦中，子宮破裂的發(fā)生率為0.4-0.5%，沒有說(shuō)明上次剖宮產(chǎn)距離再次懷孕的時(shí)間。所以即使是剖宮產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)再次懷孕，也沒那么可怕，自發(fā)性子宮破裂的概率是存在的，但是并沒有想象中的那么高。只是說(shuō)你如果想自己陰道分娩的話，子宮破裂的概率會(huì)升高3倍，在3%左右。如果不想自己生，而是選擇再次剖宮產(chǎn)的話，子宮自發(fā)破裂的概率大概不會(huì)超過(guò)1%。
連續(xù)兩次剖宮產(chǎn)以后還可以VBAC嗎？
多數(shù)人會(huì)想當(dāng)然地說(shuō)不行，其實(shí)是可以的。大樣本研究顯示，與一次子宮下段剖宮產(chǎn)相比，有兩次子宮下段剖宮產(chǎn)史者VBAC的成功率為71%，子宮破裂率為1.36%。總體來(lái)講成功率可以可以接受的，風(fēng)險(xiǎn)也可控。在充分告知風(fēng)險(xiǎn)和知情同意的前提下，可以考慮陰道試產(chǎn)。
我們一婦嬰的不完全VBAC數(shù)據(jù)
在一婦嬰，我們是比較早的開展TOLAC／VBAC的，2009年左右就開始嘗試VBAC，后來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)在2011年制訂了VBAC指南，然后于2012年全院系統(tǒng)培訓(xùn)并開展VBAC，并專門設(shè)立了VBAC門診。到目前為止，成功完成VBAC的患者有4百多例，成功率在90%以上，初期的成功率超過(guò)95%，發(fā)生過(guò)1例的子宮破裂，母兒平安。