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 1、性別（單選）
 2、年齡（單選）
 3、您的職業(yè)屬于下列哪種？（單選）
 4、您對工作人員使用文明服務(wù)用語方面。（單選）
 5、您在我院有無遇到醫(yī)務(wù)人員索要紅包等情況。（單選）
 6、如果想感謝醫(yī)護人員，您會用什么方式？（單選）
 7、您對投訴醫(yī)院行風問題時的渠道。（單選）
 8、您對醫(yī)院行風總體評價。（單選）
 9、您對醫(yī)務(wù)人員的愛心、耐心、細心、責任心。（單選）
 10、您對醫(yī)院的醫(yī)療、護理措施。（單選）
 11、您對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度。（單選）
 12、您對護士的服務(wù)態(tài)度。（單選）
 13、您對醫(yī)技科室的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？（單選）
 14、您對收費人員的態(tài)度滿意嗎？（單選）
 15、您對醫(yī)院工作人員服務(wù)質(zhì)量。（單選）
 16、我院就醫(yī)流程、標識標示的設(shè)置能為您提供方便嗎?（單選）
 17、我院公共衛(wèi)生狀況您滿意嗎?（單選）
 18、我院門診診療條件您滿意嗎?（單選）
 19、我院住院病房的條件您滿意嗎?（單選）
 20、門診診治醫(yī)生能耐心聽取您的病情、熱情友善與您溝通嗎？（單選）
 21、住院管床醫(yī)生能主動告知您的病情和治療方案嗎？（單選）
 22、對您所接觸的醫(yī)生、護士醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。（單選）
 23、住院病區(qū)護士能及時解決您的求助嗎？（單選）
 24、您對我院開展的健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動滿意嗎？（單選）
 25、您在我院能方便了解到各種收費項目和價格嗎？（單選）
 26、在合理檢查、合理收費、合理用藥方面您認為如何？（單選）
 27、在醫(yī)院收費規(guī)范，無亂收費現(xiàn)象方面您認為如何？（單選）
 28、您認為我院在社會上的聲譽如何？（單選）
 29、如有需要，您還會再次來我院就醫(yī)嗎？（單選）
 30、您會向身邊的親戚朋友推薦來我院就醫(yī)嗎？（單選）
 31、您的建議和意見：（多行填空）