糖尿病一科患者教育

系列1——認識糖尿病

蘭大二院糖尿病一科   2014年9月17日

講    者：高麗麗

       專家答疑：陳愛榮

大家知道，2型糖尿病被稱為“富貴病”，可又有人說糖尿病是“貧困病”。其實說2型糖尿病是“富貴病”或是“貧困病”，都只反映了糖尿病發(fā)病機制的一個方面，而從自我保健意識、飲食結構或生活方式的角度看，糖尿病更是一種“無知病”。 本次課我們從以下幾個方面分別來看 第一，糖尿病簡介及相關你檢查 。第二，糖尿病的現(xiàn)狀況 。第三，糖尿病的治療 。

糖尿病發(fā)生的機制不同，可分為1型、2型、妊娠糖尿病和特殊類型的糖尿病，其中95%的人都屬于2型糖尿病。

我們知道糖尿病典型癥狀是“三多一少”：包括多飲、多尿、多食和體重減少。 其他癥狀還有： 容易疲勞、視力模糊、皮膚發(fā)癢、傷口容易發(fā)炎經(jīng)久不愈、手腳麻癢等。 但事實上，絕大部分2型糖尿病患者在起病之初，三多一少的癥狀并不明顯，甚至一樣都沒有。

糖尿病常見的慢性并發(fā)癥：

糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國內住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴重視力喪失。

糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可以導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達60%～90%。糖尿病周圍神經(jīng)病變早期癥狀以感覺障礙為主，呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見，感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，有穿襪子與戴手套樣感覺。

“中國心臟調查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病，糖尿病病友并發(fā)冠心病比一般人高2～3倍。

糖尿病的重要檢查：糖化血紅蛋白、尿腎功、感覺閾值。除了血糖可以反映體內的血糖水平，還有一個重要的指標就是糖化血紅蛋白，它可以反映2-3個月的平均血糖水平，是評價血糖控制的“金指標”。糖化血紅蛋白為什么可以反映2-3個月的平均血糖水平呢？因為血糖和血紅蛋白結合生成糖化血紅蛋白（HbA1C） ，是不可逆反應，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以能反映2～3個月血糖平均水平。因此糖化血紅蛋白應每3個月監(jiān)測一次，達到治療目標后每6個月監(jiān)測一次，控制目標位小于7%。糖化血紅蛋白每下降1%可以使糖尿病相關死亡率降低21%，總死亡率下降14%，心肌梗死發(fā)生率下降14%，中風的發(fā)生率下降12%。

尿腎功檢測，即尿微量白蛋白檢測，微量白蛋白尿是指在尿中出現(xiàn)微量白蛋白。白蛋白是一種血液中的正常蛋白質，但在生理條件下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白，它反映腎臟異常滲漏蛋白質，尿微量白蛋白的增高多見于糖尿病腎病、高血壓、妊娠子癇前期，是腎損傷的早期敏感指標。出現(xiàn)微量白蛋白尿的2型糖尿病患者具有發(fā)展為嚴重腎臟并發(fā)癥的高風險，一旦由微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，腎功能的進一步降低將是不可避免的。因此，對糖尿病患者進行有效的微量白蛋白尿篩查是必要的，以盡早決定適當?shù)闹委煷胧┮詼p緩這一進行性發(fā)展過程。因此普通人：每年測一次，糖尿病患者和尿微量蛋白增高的患者：3個月測試一次對于腎病的預防及早期治療都可以起到積極作用。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN)：指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和或體征

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準：

1、明確的糖尿病病史 

2、在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變

3、臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符

4、以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN

a、溫度覺異常； b、尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失

c、振動  覺異常；d、踝反射消失

e、神經(jīng)傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢

f、排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）

數(shù)字震動感覺閾值檢查儀是一款目前最先進的定量檢查人體體表各部位震動感覺臨界點的醫(yī)用儀器。臨床上主要用于神經(jīng)損害類疾病（糖尿病、神經(jīng)中毒性疾病、神經(jīng)炎、男女神經(jīng)性性功能疾病等）引起的感覺異常的早期診斷尤其在糖尿病神經(jīng)病變量化評估，糖尿病足潰瘍風險評估；深感覺障礙診斷；感覺神經(jīng)的前后變化和進展評估方面具有獨特優(yōu)勢為臨床提供了一種快捷、經(jīng)濟和準確的糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)早期篩查方法。

糖尿病的現(xiàn)狀：近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。最近10年糖尿病流行情況更為嚴重。 從1993年開始，每年糖尿病的發(fā)病人數(shù)都在增加，到2008年，15年間發(fā)病人數(shù)上漲7倍多。 按照最近的調查結果估計，我國農村糖尿病病友有4310萬，城市糖尿病病友有4930萬 。這個數(shù)字又比2008年上漲6.5倍！ 我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。 其實不僅僅是我們國家，全球糖尿病病人的數(shù)量也在不斷增長，20世紀90年代全球有糖尿病病人1億人，2007年這個數(shù)字上升到2.46億，預計到2025年，全球糖尿病病人的數(shù)量將達到3.8億！自1980年我國開展第一次糖尿病流行病學調查至今，我國糖尿病患病率已由當時的不足1%增加到10%左右，成為繼心腦血管病、腫瘤之后的第三大嚴重威脅人們健康的慢性病。糖尿病患病率日趨增高，并發(fā)癥發(fā)生率高，因其沉重的經(jīng)濟負擔和巨大的精神壓力，也給個人和社會帶來重大影響。

雖然限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，需要終身治療。但是您不必擔心，糖尿病是可以預防和控制的。通過“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血脂血壓等方面的代謝控制，您完全可以控制糖尿病，避免急性并發(fā)癥，預防慢性并發(fā)癥，使您與正常人一樣擁有美好的生活。

糖尿病的綜合治療：糖尿病治療有五駕馬車，其中糖尿病教育是五匹馬中的引路之馬，監(jiān)測是辨路之馬，飲食、運動、藥物治療則是拉車之馬。

糖尿病教育是糖尿病綜合管理的核心，國際和國內的指南中均要求對糖尿病患者進行糖尿病教育管理，可見糖尿病教育的重要性。 積極的糖尿病教育可幫助您獲得科學的健康知識，轉變不良的生活方式，提高自我管理糖尿病的能力，包括學會科學飲食與運動、正確監(jiān)測血糖、規(guī)范注射胰島素、足部護理等。科學防治糖尿病的原則是：早診斷、早治療、早達標、早獲益。

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要手段之一，能夠有效地監(jiān)控您的病情變化和治療效果，以利于及時為您調整治療方案，從而有效地延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增強您戰(zhàn)勝疾病的信心。主要監(jiān)測指標包括糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等。 1.作為糖尿病病友，您應該了解長期控制血糖最重要的評估指標是糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白是臨床醫(yī)生決定是否需要更換您的治療方案的重要依據(jù)，其正常值為4%～6%，控制目標為小于6.5%。糖化血紅蛋白反映您在抽血前2～3個月的平均血糖水平。但糖化血紅蛋白不能代替日常的血糖監(jiān)測，因為血糖監(jiān)測是用來指導調整日常治療方案的，而糖化血紅蛋白不能反映即時的血糖水平。2.血糖的自我監(jiān)測是指導您的血糖控制達標的重要措施，也是檢查您是否存在低血糖風險的重要手段。 指尖毛細血管血糖監(jiān)測是最理想的方法，控制目標為空腹4.4～6.1mmol/L非空腹4.4～6.1mmol/L。 有一些研究證據(jù)顯示，自我血糖監(jiān)測有利于改善血糖控制。 若您的血糖控制較差或病情危重時，則應每天監(jiān)測4～7次，直到病情穩(wěn)定、血糖得到控制為止；當您的病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時，則可每周監(jiān)測1～2天，每天4～7次。 血糖監(jiān)測時間：餐前-餐后2h-睡前-夜間-平時-運動-其他情況（如，嘗試新的飲食、不能規(guī)律進餐、情緒波動、自我感覺不適等）。3.如果受條件所限不能進行血糖自我監(jiān)測，那么也可以進行尿糖的自我監(jiān)測。

無論您患有哪型糖尿病，飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分之一，是所有治療的基礎，是整個糖尿病自然病程中任何階段的預防和控制所不可缺少的措施。

有些2型糖尿病病友，如能早期診斷，病情輕微者僅通過飲食和運動即可取得顯著療效。

反之，若對飲食和營養(yǎng)治療不予以足夠的重視，您的糖尿病就不可能得到理想的控制。

不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素，如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。 營養(yǎng)治療的原則：合理控制總熱量攝入；平衡膳食，各種營養(yǎng)物質攝入均衡；稱重飲食，定時定量進餐。

規(guī)律的體育運動對每個人都非常重要，但對于患有糖尿病的病友來說，體育運動對于您疾病的管理具有更加重要的意義。 運動可以增加胰島素的敏感性、改善血糖控制、有利于減輕體重、減少心血管疾病的危險，還有助于減肥和增進您的心理健康。有研究標明，堅持規(guī)律運動12～14年的糖尿病病友死亡率顯著降低。

運動適應征：病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病；體重超重的2型糖尿病；穩(wěn)定的1型糖尿病；穩(wěn)定期的妊娠糖尿病。

運動方式：可以根據(jù)您的年齡、身體情況、愛好和環(huán)境條件等選擇中低強度的有氧運動。 低強度的運動包括：購物、散步、做操、太極拳、氣功等； 中等強度的運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動等；強度較高的運動包括：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡等。

運動頻率和時間：每周至少150分鐘，分5天進行，每次運動30分鐘左右。

運動強度： 糖尿病病友運動時應保持心率(次/分鐘) =170—年齡 運動時機：

應從您吃第一口飯算起，在飯后1小時左右開始運動，因為此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。請您切記：千萬不要空腹做運動。其他：您選擇的運動時間應相對固定，如每次都是在晚餐后做運動，或是在早餐后做運動，以利于血糖控制穩(wěn)定；此外，切忌運動量忽大忽小，以免造成血糖明顯波動。適合糖友的運動項目有很多，要根據(jù)自己的身體情況選擇適合自己的運動項目。但不管選擇哪項運動都要牢記運動的總原則，那就是循序漸進、量力而行和持之以恒。

藥物治療是降糖的重要武器，當飲食和運動不能控制血糖時，就需要藥物來幫助了。

經(jīng)過上述五駕馬車的治療和自我情緒調整，糖尿病患者的血糖應達到什么樣的標準呢？

糖尿病的控制目標 糖化血紅蛋白＞7.5%，或空腹血糖＞7.0mmol/L，或餐后血糖＞10.0mmol/L 都屬于沒有控制好，需要加強管理。

尿病治療的近期目標是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。