蘭州大學(xué)第二醫(yī)院在新時(shí)代的發(fā)展征程中，以推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量?jī)?nèi)涵式發(fā)展為主題，以建設(shè)新時(shí)代一流研究型大學(xué)醫(yī)院為目標(biāo)，提出了“四強(qiáng)一新”戰(zhàn)略目標(biāo)。強(qiáng)管理，提效能，精細(xì)化運(yùn)營(yíng)再升級(jí)；強(qiáng)服務(wù)，展作為，打造有溫度、有溫情的人文醫(yī)院。

近期，黨委宣傳部策劃推出【強(qiáng)管理，促發(fā)展】系列專題報(bào)道，分享各職能部門在管理與服務(wù)方面的經(jīng)驗(yàn)，展現(xiàn)醫(yī)院“強(qiáng)管理、強(qiáng)服務(wù)”的成效，不斷提升管理水平和服務(wù)品質(zhì)，開拓創(chuàng)新，砥礪奮進(jìn)！

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蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處前身為醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)療辦公室，公費(fèi)辦于1994年10月設(shè)立，2003年更名為醫(yī)保科，2012年4月因醫(yī)院機(jī)構(gòu)調(diào)整改制為醫(yī)療保險(xiǎn)管理處。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理處是各項(xiàng)醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，也是政府對(duì)醫(yī)院管理在醫(yī)院的延伸。三十年來(lái)，一代代醫(yī)保人緊跟各級(jí)醫(yī)保管理部門的步伐，在醫(yī)院“厚德精醫(yī) 博學(xué)篤行”的院訓(xùn)指引下，不忘初心，辛勤耕耘，追求進(jìn)步，成效顯著，醫(yī)院多次被評(píng)為“全國(guó)醫(yī)保管理先進(jìn)單位”“甘肅省醫(yī)療保險(xiǎn)先進(jìn)單位”和“蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)先進(jìn)單位”。

完善組織架構(gòu)，讓醫(yī)保工作更有力度

黨的二十大報(bào)告中明確指出“增進(jìn)民生福祉，提高人民生活品質(zhì)”，對(duì)新時(shí)代推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提出了新的更高的要求。醫(yī)院是醫(yī)保政策執(zhí)行的關(guān)鍵一環(huán)，近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保覆蓋率顯著提高，醫(yī)保政策不斷推陳出新，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作也提出了新的挑戰(zhàn)。

醫(yī)院醫(yī)保管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及診療全過(guò)程。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子一直把醫(yī)保管理工作作為一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性、經(jīng)常性的工作來(lái)抓，積極落實(shí)“一把手”負(fù)總責(zé)，分管院領(lǐng)導(dǎo)具體抓，各職能部門負(fù)責(zé)人跟蹤抓的工作機(jī)制，以建立健全工作機(jī)制為思路，結(jié)合政策要求和工作實(shí)際，不斷完善了組織架構(gòu)，強(qiáng)化了組織領(lǐng)導(dǎo)。目前醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處下設(shè)醫(yī)保管理科和醫(yī)保核算科，在臨床（醫(yī)技）科室設(shè)置醫(yī)保專管員，促進(jìn)醫(yī)保政策落地實(shí)施，逐步建立起全院參與，覆蓋醫(yī)療、醫(yī)保、收費(fèi)等服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)院-職能科室-臨床醫(yī)技科室三級(jí)醫(yī)保管理體系。

過(guò)往處室工作人員多以會(huì)計(jì)專業(yè)為主，完成醫(yī)保人工賬務(wù)核算、報(bào)銷結(jié)算、報(bào)表上報(bào)、對(duì)賬等工作。隨著醫(yī)保政策的不斷更新變化和工作內(nèi)容增加，醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，涉及廣度和深度不斷拓展。根據(jù)醫(yī)保審核和醫(yī)保基金監(jiān)管要求，處室工作人員的專業(yè)覆蓋面日益健全，目前處室共25人，涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、會(huì)計(jì)、金融、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)學(xué)、公共衛(wèi)生、公共管理和信息技術(shù)等方面的專業(yè)人才。對(duì)內(nèi)持續(xù)加強(qiáng)與醫(yī)院各部門的溝通協(xié)調(diào)，對(duì)外廣泛交流，互學(xué)互鑒創(chuàng)新發(fā)展方向，為更全面地開展醫(yī)保工作，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)好國(guó)家的醫(yī)保政策，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理奠定了基礎(chǔ)。

醫(yī)保窗口設(shè)置和工作場(chǎng)景

優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，讓醫(yī)保服務(wù)更有溫度

醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口是醫(yī)院醫(yī)保政策落地實(shí)施并實(shí)現(xiàn)政策惠民的重要陣地，承載著醫(yī)保政策咨詢、門診慢特病申辦、談判藥品申辦、醫(yī)保登記審核和其他醫(yī)保待遇辦理等多項(xiàng)職責(zé)，全年接待患者咨詢10萬(wàn)余人次，日服務(wù)量達(dá)到400余人次。窗口工作人員深知這份工作的使命和重要意義，秉承“微笑服務(wù)”、“專業(yè)服務(wù)”和“患者的滿意就是我們最大的動(dòng)力”的宗旨，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，把患者的事當(dāng)成自家的事來(lái)辦，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保貼心、服務(wù)暖心。

增加醫(yī)保服務(wù)窗口，明確窗口服務(wù)標(biāo)識(shí)。隨著醫(yī)保窗口業(yè)務(wù)和患者服務(wù)量增加，2017年7月，醫(yī)院醫(yī)保窗口搬遷至綜合二號(hào)樓一樓，并從原來(lái)的3個(gè)窗口增設(shè)至8個(gè)，包含醫(yī)保咨詢、蓋章、審核、門診慢特病管理、談判藥品管理、急診賬務(wù)并入、血液制品審批、特殊用藥審批等綜合服務(wù)窗口和專項(xiàng)服務(wù)窗口，寬敞明亮，標(biāo)識(shí)明確，實(shí)行輪流值班制度，提供潮汐窗口服務(wù)，線上線下服務(wù)高效協(xié)同，大大減少了患者排隊(duì)時(shí)間，提升了窗口服務(wù)質(zhì)量。

《醫(yī)院醫(yī)保線上審核模式實(shí)踐》入選2020年度中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理典型案例

創(chuàng)新醫(yī)保登記審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一站式”。近年來(lái)，醫(yī)院重視醫(yī)保信息化建設(shè)，運(yùn)用信息技術(shù)手段，將更多工作由線下轉(zhuǎn)為線上辦理。2019年先后實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保自動(dòng)登記，開通了醫(yī)保患者出院線上審核功能，將傳統(tǒng)的醫(yī)保類型和病種審核轉(zhuǎn)化為涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、藥品、耗材和收費(fèi)等內(nèi)容的全面審核，是對(duì)醫(yī)院目前智能審核工作的一個(gè)有效補(bǔ)充，同時(shí)精簡(jiǎn)了審核流程。2020年“醫(yī)院醫(yī)保線上審核模式實(shí)踐”入選由國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)中心組織的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理典型案例。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處積極開展醫(yī)保電子憑證相關(guān)工作，協(xié)同完成醫(yī)保電子憑證啟用儀式，參保患者可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或者微信、支付寶人臉識(shí)別認(rèn)證后，激活醫(yī)保電子憑證即可實(shí)現(xiàn)無(wú)卡進(jìn)行醫(yī)保支付，大大方便了患者。

打通醫(yī)保服務(wù)最后一公里，落實(shí)異地就醫(yī)新政策。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是一項(xiàng)具有重大意義的改革，讓眾多參保人感受到了便捷、高效的異地就醫(yī)體驗(yàn)，隨著政策逐步推進(jìn)，為了將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策穩(wěn)步落實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處積極落實(shí)工作要求，完成接口改造，積極處理異地參保患者在醫(yī)院就醫(yī)期間遇到的一些疑問或困難，妥善解決結(jié)算報(bào)錯(cuò)。2023年異地就醫(yī)直接結(jié)算患者人數(shù)翻倍攀升，充分感受到醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來(lái)的獲得感、幸福感、安全感。

優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，提升醫(yī)保服務(wù)效率。隨著“放管服”改革推行，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處開展門診慢特病和談判藥品申辦業(yè)務(wù)，一方面嚴(yán)抓審核質(zhì)量，聘請(qǐng)專家進(jìn)行材料審核，專門培訓(xùn)，嚴(yán)把審核關(guān)；另一方面縮短申辦周期，提升線上申請(qǐng)率，減少患者等待時(shí)間。通過(guò)不懈努力，目前門診慢特病和談判藥品申辦分別由一個(gè)月和十五天縮短至三至五個(gè)工作日，用行動(dòng)踐行“想患者所想，急患者所急”的服務(wù)宗旨，實(shí)現(xiàn)便民惠民。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理處一直從“簡(jiǎn)化流程、方便患者”的角度出發(fā)，通過(guò)不懈努力，成為甘肅省首家實(shí)現(xiàn)醫(yī)保自動(dòng)登記、出院患者線上審核和開通醫(yī)保憑證支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前除特殊情況外，醫(yī)保患者就診實(shí)現(xiàn)了在病區(qū)直接完成入院就診、醫(yī)保登記、出院醫(yī)保審核和醫(yī)保繳費(fèi)，無(wú)需前往窗口排隊(duì)辦理，徹底改變了傳統(tǒng)模式。目前醫(yī)保自動(dòng)登記達(dá)到90%，出院線上審核100%全覆蓋，真正實(shí)現(xiàn)了“信息多跑路、患者少跑路”的一站式服務(wù)，門診慢特病和談判藥品申辦效率提升，改善了患者的就診體驗(yàn)。

強(qiáng)化政策宣傳，讓醫(yī)保政策更入人心

近年來(lái)，醫(yī)保政策不斷深化，新政策頻頻出臺(tái)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處作為醫(yī)院醫(yī)保政策宣傳的前沿陣地，為了更進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保政策，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處堅(jiān)持“政策宣傳‘新’‘實(shí)’‘精’”，持續(xù)提升政策上傳下達(dá)、上下溝通、一體化聯(lián)動(dòng)能力。

醫(yī)保政策知識(shí)手冊(cè)

多形式、多渠道、全方位地開展醫(yī)保政策宣傳。設(shè)置“醫(yī)保政策宣傳欄”，及時(shí)更新完善醫(yī)保宣傳欄內(nèi)容；編印、發(fā)放醫(yī)療保障宣傳資料和醫(yī)保政策知識(shí)手冊(cè)《法律法規(guī)篇》《支付標(biāo)準(zhǔn)篇》《基礎(chǔ)管理篇》1000余冊(cè)，向就醫(yī)患者分發(fā)醫(yī)保政策彩頁(yè)、折頁(yè)10000余份，制作和擺放易拉寶展架30余個(gè)；制作醫(yī)保科普動(dòng)漫《醫(yī)保政策知多少》；重要醫(yī)保政策在綜合一、二號(hào)樓大廳電子屏幕、條屏、橫屏滾動(dòng)播放，在各類工作群內(nèi)及時(shí)推送最新政策，進(jìn)行政策解讀，強(qiáng)化醫(yī)保宣傳。

分類、分層次、有重點(diǎn)地開展醫(yī)保政策培訓(xùn)。圍繞醫(yī)院醫(yī)保工作重點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處每年年初制定醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，有序開展醫(yī)保專管員培訓(xùn)、醫(yī)保政策專項(xiàng)培訓(xùn)和專科培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)臨床科室“零距離”，提高政策知曉度，及時(shí)答疑解惑，推動(dòng)醫(yī)保政策落地執(zhí)行。近五年來(lái)，線上線下相結(jié)合開展醫(yī)保培訓(xùn)共計(jì)400余次，覆蓋超過(guò)10000人次。

同時(shí)醫(yī)院醫(yī)保工作人員是推進(jìn)醫(yī)保各項(xiàng)政策措施和改革工作順利落地實(shí)施的重要執(zhí)行者和“助推器”，造就一支能夠擔(dān)當(dāng)醫(yī)保現(xiàn)代治理重任的醫(yī)院醫(yī)保人才隊(duì)伍，是加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)的目標(biāo)和關(guān)鍵。醫(yī)療保險(xiǎn)管理處一刻也不放松處室工作人員的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，日常開展政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極組織員工參加各類醫(yī)保沙龍和線上線下會(huì)議，不斷提高職工業(yè)務(wù)水平和綜合能力，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。

醫(yī)保政策培訓(xùn)

維護(hù)醫(yī)保基金安全，讓醫(yī)保服務(wù)更有“醫(yī)”靠

醫(yī)保基金是人民群眾的“治病錢”“救命錢”，是醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。近年來(lái)，醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管工作從嚴(yán)從緊，醫(yī)保各級(jí)管理部門開展醫(yī)保飛行檢查、日常檢查和專項(xiàng)督查，醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管工作日益重要。

落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，制度先行。醫(yī)院制定下發(fā)了《蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》《蘭州大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)于開展維護(hù)醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》《蘭州大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)于深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》等文件，從制度層面進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保績(jī)效管理，履行協(xié)議。根據(jù)各級(jí)醫(yī)保管理部門協(xié)議規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處認(rèn)真審核患者的各項(xiàng)醫(yī)保資料，杜絕冒名頂替，嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床、分解住院，并將醫(yī)保協(xié)議中的相關(guān)規(guī)定納入臨床科室醫(yī)保管理工作的績(jī)效考核中，每月以電子郵件形式向各科室下發(fā)績(jī)效數(shù)據(jù)明細(xì)，并將排名前十位和后十位的科室名單在每月院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)，督促臨床科室及時(shí)整改。為適應(yīng)醫(yī)保支付方式變革，結(jié)合考核內(nèi)容更新需要，2024年5月，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處及時(shí)組織修訂醫(yī)保績(jī)效考核方案。

上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)管。醫(yī)院將醫(yī)保基金監(jiān)管與信息系統(tǒng)運(yùn)行相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管。2019年醫(yī)院積極引進(jìn)第三方專業(yè)審核監(jiān)管服務(wù)，定期進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查并分析，每月組織第三方審核監(jiān)管服務(wù)人員與臨床科室醫(yī)護(hù)人員共同探討，并開展培訓(xùn)答疑解惑，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2023年10月正式上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，運(yùn)行過(guò)程中不斷充實(shí)、完善規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)、政策庫(kù)，設(shè)置不同類型的警示提示框，提示醫(yī)生規(guī)范開具醫(yī)囑，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中提醒和事后監(jiān)督。進(jìn)一步完善醫(yī)保限定用藥政策標(biāo)識(shí)，最大程度減少或避免醫(yī)保限定藥品的超范圍使用；HIS系統(tǒng)中維護(hù)醫(yī)保互斥項(xiàng)目，根據(jù)醫(yī)保政策及審核規(guī)則的不斷更新和變化，梳理并維護(hù)限就醫(yī)方式、限兒童、限性別等600余項(xiàng)互斥項(xiàng)目；將分解住院限定條件嵌入到HIS系統(tǒng)中，對(duì)同一住院病人間隔時(shí)間不足15天再次住院辦理入院登記時(shí)彈出提示框，有效做到事前提醒。

常態(tài)化醫(yī)保監(jiān)管工作，自查自糾。通過(guò)自查自糾工作，醫(yī)院可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保基金使用中的問題，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。近年來(lái)，醫(yī)院緊跟各級(jí)醫(yī)保管理部門步伐，積極開展醫(yī)保基金使用自查自糾工作。制定詳細(xì)的實(shí)施方案，成立工作小組，對(duì)自查自糾過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處在長(zhǎng)期的醫(yī)保檢查中認(rèn)真學(xué)習(xí)，汲取經(jīng)驗(yàn)，以查促學(xué)，以查促改。2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)療保障局和甘肅省醫(yī)療保障局多次抽調(diào)我院臨床醫(yī)技、醫(yī)務(wù)管理和醫(yī)保管理等專家參加國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保飛行檢查工作，證明我院醫(yī)護(hù)及管理人員在醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和實(shí)踐中獲得了認(rèn)可。

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)保基金使用更有效率

為控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提升醫(yī)保基金使用效率，我國(guó)一直在不斷推進(jìn)支付方式改革。2020年以來(lái)，以DRG/DIP為主的付費(fèi)方式改革陸續(xù)在各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地實(shí)施。醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的新形勢(shì)，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)保管理部門要求，積極推進(jìn)醫(yī)保DRG支付改革工作。

院周會(huì)醫(yī)保臨床科室績(jī)效反饋

榮獲“蘭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)”榮譽(yù)稱號(hào)

醫(yī)院成立了蘭州大學(xué)第二醫(yī)院DRG付費(fèi)方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理處牽頭，形成多部門協(xié)作機(jī)制，定期召開DRG工作會(huì)議；醫(yī)療保險(xiǎn)管理處成立DRG工作小組，完善醫(yī)保結(jié)算清單內(nèi)容，加強(qiáng)清單質(zhì)量控制，加大培訓(xùn)力度，2023年至2024年5月期間，DRG專項(xiàng)培訓(xùn)累計(jì)100余次；每月按時(shí)上傳出院患者醫(yī)保結(jié)算清單，向臨床科室及時(shí)反饋入組結(jié)算情況，將具體運(yùn)行情況在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)；組織開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)；引入第三方從醫(yī)療能力、醫(yī)療效率、醫(yī)療效益三個(gè)主要維度按月進(jìn)行分析。

同時(shí)，在DRG醫(yī)保支付改革過(guò)程中，醫(yī)院不斷完善藥品和耗材合理使用、臨床路徑與收費(fèi)相結(jié)合等管理措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)與維護(hù)醫(yī)保基金安全的雙贏。

回首過(guò)去，蘭大二院醫(yī)院醫(yī)保管理由小到大、由單一到綜合，已經(jīng)走過(guò)了30年的發(fā)展歷程，在實(shí)踐探索中積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)不斷努力，醫(yī)保管理工作取得明顯成效，2020年榮獲“2019-2020年度全國(guó)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范先進(jìn)單位”；2023年榮獲蘭州市三甲醫(yī)院中唯一一家“蘭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)”；榮獲甘肅省三甲醫(yī)院中唯一一家“2023年全國(guó)醫(yī)保質(zhì)量試點(diǎn)醫(yī)院”，充分體現(xiàn)了醫(yī)院在醫(yī)保管理中的有益嘗試，獲得了醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的認(rèn)可。

展望未來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處將繼續(xù)把患者的健康福祉放在心間，把患者“急難愁盼”的醫(yī)保問題攥在手中，把時(shí)代賦予的責(zé)任扛在肩上，以高度的責(zé)任感、使命感和事業(yè)心一如既往、堅(jiān)持不懈地做好醫(yī)保管理工作，為患者提供更加公平、更加高效、更加便捷、更加可靠、更可持續(xù)的醫(yī)療保障服務(wù)，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展作出新貢獻(xiàn)。