慢性放射性皮膚損傷是由急性放射性皮膚損傷遷延而來或長期接受各種小劑量電離輻射 (主要是X射線、β射線、γ射線)以及放射性同位素照射引起的皮膚損害。

隨著放射線應用于醫(yī)學診斷及治療的不斷普及，患者與醫(yī)務工作者接觸放射線的機會不斷增加，因此本病有增加趨勢。最常見的兩大發(fā)病因素為：職業(yè)性因素與醫(yī)源性因素。

職業(yè)性因素：放射科或放療科以及介入科醫(yī)師；從事核工業(yè)工作者。

醫(yī)源性因素：惡性腫瘤術后配合放療患者、良性腫瘤（如血管瘤）同位素治療者、瘢痕疙瘩術后淺層X線照射或同位素治療者。

慢性放射性皮膚損傷最常見兩種表現形式：

慢性放射皮炎：　　

表現為皮膚干燥萎縮，皮脂腺及汗腺分泌減少，甚至皸裂或呈蒜皮樣裂開，或硬結性水腫，毛發(fā)脫落永不再生。甲皺襞微循環(huán)改變，指甲晦暗、變脆、粗糙、失去光澤，并出現裂紋，甚至脫落。皮膚色素沉著或脫失，皮下血管或毛細血管擴張。

慢性放射性潰瘍：放射性皮膚潰瘍多發(fā)生于放射敏感的皮膚區(qū)域，如會陰部、腋下、頸部等皮膚皺折處，可能是由于此處皮膚較薄，汗腺和皮脂腺分泌較為活躍的特點從而使損傷更易發(fā)生。

放射性潰瘍不同于其他皮膚潰瘍：放射性皮膚損傷較難愈合，此類損傷不同于一般燒傷或潰瘍。射線不僅僅造成皮膚損害，而且透過皮膚引起深部組織的損傷。射線直接作用于皮膚及其深部組織細胞，發(fā)生漸進性退變和壞死，而且遷延時間長，最終形成廣泛纖維化，同時造成微血管和小血管內皮細胞的損害，產生內膜炎，引起血管內膜增厚，管腔狹窄、閉塞或血栓形成，使局部組織缺血缺氧，加重組織損傷。這類病變呈進行性、不可逆性發(fā)展，一旦形成潰瘍，則很難自行愈合。放射性皮膚損傷嚴重影響患者的生活質量, 給病人帶來極大的痛苦,此外，用60Co γ射線、深部X射線和加速器的電子束治療時，其能量高、穿透性強，損害常波及肌肉、肌腱、骨骼和多處深部臟器，故此類損傷又是一種復合性多組織器官的損傷。潰瘍面易遭受細菌感染，加重組織壞死，使?jié)兠娌粩鄶U大加深，可造成大片肌肉壞死、骨髓炎或骨壞死等。潰瘍基底常呈潛行性，竇腔不規(guī)則，外觀污穢，往往很少或無肉芽生長，滲出物較多，潰瘍四周往往為堅硬似皮革狀的纖維化區(qū)域。

放射性潰瘍惡變：

慢性放射性皮膚損傷的難治性及復雜性：

放射性皮膚的損傷的病理改變主要是血管損傷和微循環(huán)障礙，造成血管通透性的改變。由于放射線直接作用于皮膚細胞使受照組織的細胞內各種酶和染色體的功能及形態(tài)都受到潛在性及永久性的損傷，導致受照局部的血管內膜發(fā)生炎性變化，管壁增厚，管腔狹窄甚至閉塞，引起局部完全性或不完全性缺血及廣泛纖維化，出現血供障礙，從而愈合能力差，而血管變化又可以引起劇烈的疼痛，因此，一旦形成放射性潰瘍，是難以用傳統(tǒng)的方法治愈的，因而產生新的治療難題。

皮膚軟組織受放射線損傷后，局部再生修復能力差，一旦發(fā)生潰瘍很難自愈，若合并感染遷延不愈。而長期的創(chuàng)面不愈、大量蛋白丟失，又可使病人的全身情況較差，出現貧血和低蛋白血癥。放射性潰瘍如侵襲到周圍神經，可出現局部劇烈疼痛或神經受損影響肢體活動。潰瘍若侵及大血管，可造成血管破裂出血并危及生命。

頸部多見于頭頸部、胸部腫瘤放療所致。該部位放射性潰瘍特點有：(1)累及器官多，嚴重者可引起呼吸、吞咽困難，甚至侵及頸動、靜脈，造成破裂大出血;(2)病變局部組織粘連、纖維化嚴重，解剖層次不清，極易損傷重要血管、神經、氣管等組織器官，手術風險大[18]。手術時可采用姑息性清創(chuàng)，利用胸大肌、背闊肌、斜方肌肌皮瓣和胸肩峰皮瓣等修復創(chuàng)面。胸大肌肌皮瓣因其優(yōu)點眾多而常被采用，效果滿意。

手術治療

對于局部皮膚放射損傷，近年來國內外多主張采取局部擴大切除，以組織移植修復的手術來治療皮膚嚴重放射損傷。    

（1）手術指征：①各部位的急、慢性Ⅲ度損傷、壞死和潰瘍超過3cm者；②功能部位（如手）的急、慢性Ⅱ度損傷，早期手術可防止關節(jié)畸形，以保證功能的恢復；③慢性期、慢性皮炎的潰瘍與瘢痕；④發(fā)生癌變者。

（2）手術時機：根據受照射劑量，判斷可能損傷深度，壞死、潰瘍的境界基本清楚即可采取手術治療。一般在傷后1~2個月（即反應期達高峰后）。

（3）切除范圍和深度：盡量將照射區(qū)域中損傷的組織全部切除，以1次徹底切除為好。一般切除范圍應超過損傷邊緣0.5~1cm，否則損傷組織邊緣供血不足，使移植的皮片或皮瓣與創(chuàng)緣愈合不良而發(fā)生手術后裂開等并發(fā)癥，影響皮瓣成活及傷口愈合。切除深度應包括所有受照射后壞死、變性組織，對瘢痕或潰瘍組織應做徹底擴創(chuàng)術，使創(chuàng)底和創(chuàng)緣組織柔軟，富有血供的正常組織。

（4）切除后創(chuàng)面的修復：損傷區(qū)及潰瘍切除后，大多數創(chuàng)面都不能直接合攏縫合，常常需要采用皮膚組織移植的方法來修復。可根據損傷深淺、創(chuàng)面大小及患者的全身情況等合理選擇最佳方法來修復缺損區(qū)。目前的修復組織有皮片、皮瓣、帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣和大網膜等。

（5）有關截肢（指或趾）問題：肢體大劑量照射后嚴重放射損傷或發(fā)生惡變時，應考慮截肢（指或趾）手術。有人主張無論哪種射線，局部照射劑量＞100Gy時，以早期做截肢術為妥。截肢時，應注意判斷損傷范圍，截除平面應超過損傷邊緣3~4cm，防止損傷區(qū)截除不徹底，術后繼續(xù)壞死或傷口愈合不良。

慢性放射性皮膚損傷具有潛在性、進行性以及反復性損害的特征, 所以其預防顯得尤為重要。放射性皮膚癌 應以 預 防為主。從事放射線 工作人員應嚴 格遵守操作規(guī)程 加強 防護措施,對長期 接觸射線或放 射性物質人員應 定期觀 察和隨診。對 良性疾患采用 放射治療要嚴格掌 握適應 癥,合理設 計照射方法,制 定出正確的照射劑量。國外 已報 道很多 因美 容放療致癌的資料,國內也有類 似教訓,應 引以 為戒。對 已有慢性 放射性皮膚 損傷 的患 者應 定期 隨訪,積極采 取正確 的治療措 施,防止遭受 物理 性和化 學性 的刺激 而加 重損傷,對 已有 潰瘍病例 應及時外科手術治療。由于放射性皮膚癌多屬高 分化鱗狀細胞癌或基 底細 胞癌,加之 損傷局 部 纖維 化 明顯,增生的血管,淋巴管栓塞,一定程度上限制 了癌組 織的擴散和 遠位轉移。因此,早期診 斷、早期 治療 后,預 后是 良好 的。外科 手術是 治療 此類癌腫的較 理想方法 。

嚴格掌握放射劑量、分割劑量、減少放射重疊區(qū)域、加強放射防護對于預防放療后的并發(fā)癥起到一定作用，但因為不同患者對放射線敏感性的不同，使得劑量的大小很難控制。有學者提出在術中接受照射可繞開皮膚及皮下組織，從而預防放射性皮膚損傷。改進放療技術，選擇適宜種類和能量的照射源，使放射的最高劑量出現在病灶處而盡量減少正常組織的受照射量。對于不同的患者要制定個體化的放射治療方案。對于慢性的皮膚纖維化，需要防止皮膚的破潰及感染。理療、按摩、主動及被動的功能練習等并不能控制放射纖維化的發(fā)生及發(fā)展，但對保持關節(jié)的活動度及防止攣縮等方面有積極作用。有放療病史的患者，應定期到專科門診復查，以防漏診、誤診，并做到早期發(fā)現、早期診斷、早期治療

（1）對放射源要嚴格管理、妥善保管和定期檢查。
    （2）從事放射線工作者應加強防護措施，嚴格遵守操作規(guī)程。
    （3）普及放射性核素知識，使用人員一定要經過專業(yè)培訓。
    （4）在使用X線機、熒光屏下探查異物和骨折復位固定時，工作人員的手要避免長時間直接暴露在X線照射下操作，一定要戴鉛手套。
    （5）良性疾患放療時，應該考慮電離輻射的晚期效應，慎重權衡其利害關系。
    （6）腫瘤放療時，應準確掌握治療劑量，應避免照射劑量過大。病變廣泛者，應分期分批照射治療。
    （7）從事放射性物質和儀器的生產、維修和使用人員應定期體檢，發(fā)現有病變傾向者應及時休息，對病情較重者應考慮調換工作。
    （8）發(fā)生核意外事故時，應立即進行現場應急處理，以防止進一步加重病情。洗消和保護皮膚創(chuàng)面后，迅速輸送醫(yī)院治療。

皮膚是輻射中度敏感組織之一。一般將皮膚的輻射損傷效應分為急性期效應

(6個月以內)和遠期效應(6個月以上)閉。急性期效應的早期改變是由毛細血管的通透性增加引起，隨后是因表皮基底細胞的破壞并繼發(fā)炎癥反應和免疫系統(tǒng)激活所至。受不同劑量照射后皮膚區(qū)還可以發(fā)生照射區(qū)重上皮化甚至所有的基底細胞死亡，小血管血栓形成，血管收縮，從而引起干性脫皮和濕性脫皮。遠期效應則主要包括色素改變，皮膚和皮下組織纖維化，毛細血管擴張，附屬腺體的破壞，還可以出現明顯的壞死或癌變。大量研究表明，輻射對傷口的愈合影響的可能機理為閉:1.照射后傷口局部炎癥反應減弱，尤其是單核細胞和中性粒細胞滲出減少，對傷口愈合的啟動和發(fā)展不利;

2.射線直接和間接損傷傷口周圍的組織細胞特別是低分化的間充質細胞和成纖維細胞等，使其遷移、增殖、分化和分泌受到影響，I、nl型膠原mNRA轉錄和蛋白質合成受抑制，傷口收縮受到影響;.

3射線影響肉芽組織中毛細血管網的生成，使新生組織營養(yǎng)不良;4.射線損傷受照區(qū)血管結構引起傷口周圍及底部組織血液循環(huán)障礙。不但使傷口局部營養(yǎng)不良，還大大減少了調節(jié)傷口愈合過程的血源成分的來源。另外，受照射區(qū)末梢神經變性，神經營養(yǎng)發(fā)生障礙以及射線損傷影響全身情況致外周血中白細胞和血小板數量減少等可能也是導致放射損傷傷口愈合延遲的部分原因。